Historique du projet

Malgré les améliorations perceptibles des indicateurs de santé du pays ces dernières années (mortalité maternelle en diminution de 24 % et passage de l’espérance de vie de 58 à 61 ans entre 2014 et 2020), le système de santé guinéen présente des faiblesses persistantes : anomalies dans la gestion des approvisionnements, plateau technique obsolète, allocation insuffisante et inadéquate des ressources humaines, faiblesse du budget de la santé… Dans le même temps, les pandémies de VIH/sida, de tuberculose et de paludisme continuent de représenter un fardeau significatif pour les populations guinéennes, une réalité tangible au sein des urgences hospitalières qui reçoivent les complications liées à ces 3 maladies, ainsi que les patients PVVIH et tuberculose présentant des maladies chroniques (diabète, hypertension…). 
En 2022, environ 42 500 patients ont été admis dans les services des urgences des 10 hôpitaux cibles. Moins de 5 % des consultations aux urgences sont issues d’un référencement préalable issu d’un niveau inférieur de la pyramide sanitaire. Le taux de décès aux urgences est en moyenne de 1,4 % . 
En l’absence de données précises et désagrégées sur les causes de consultation aux urgences, des entretiens qualitatifs avec plusieurs chefs de service des urgences en Guinée ont toutefois dégagé une tendance différenciée selon le genre. Les hommes seraient davantage concernés par les polytraumatismes, du fait de facteurs sociaux et culturels : les hommes conduisant davantage que les femmes, ils sont plus exposés aux accidents de la route. Ils seraient également plus enclins à adopter des comportements à risque comme la consommation d’alcool ou de drogues. Dans le même temps, l’accès des femmes à des soins de première intention peut être empêché du fait de leurs responsabilités familiales (garde d’enfants) ou de leurs faibles capacités financières, ce qui peut conduire à une aggravation des pathologies qu’elles rencontrent et ainsi à une utilisation plus importante des urgences.

PALUDISME
Le paludisme est la première cause de mortalité des enfants de moins de cinq ans et représente la cause de 45 % des hospitalisations dans les formations sanitaires publiques. En 2022, le paludisme constituait la première cause de morbidité hospitalière (36 % selon l’EIPAG). La même année, le secteur public a enregistré 152 833 cas graves de paludisme (données DNEHPP, ministère de la Santé).
Les causes de ces décès sont liées aux retards dans la recherche de soins, à l’errance thérapeutique dus au recours à la médecine traditionnelle, à l’automédication ou aux faibles capacités financières. Si les politiques de gratuité sont censées couvrir les traitements, la survenue d’un paludisme sévère génère souvent des dépenses catastrophiques pour les patients touchés, liés à des facturations abusives, aux coûts de la transfusion sanguine en cas d’anémie ou encore aux dépenses de transport.
La qualité des soins prodigués a également un impact sur l’évolution clinique des patients admis avec un paludisme grave. Les symptômes des cas graves et les déterminants de l’évolution (âge, forme clinique, précocité de la prise en charge…) sont mal connus des médecins et infirmiers des urgences. Les protocoles de prise en charge ne sont pas pleinement maîtrisés par le personnel soignant. 
Des améliorations dans le tri des patients, dans le diagnostic, dans l’application des guides pratiques de traitement, dans la surveillance et le suivi des cas, sont dès lors souhaitées afin de réduire la mortalité liée au paludisme et les complications iatrogènes. A titre d’exemple, la prise en charge du paludisme grave chez l’enfant, et notamment de l’anémie sévère, est freinée par l’indisponibilité des produits sanguins, ou par leur mauvaise qualité. En effet, la mobilisation des donneurs volontaires et non rémunérés, recommandée par l’OMS, est insuffisante sur tout le territoire national et conduit les structures de soins à s’appuyer sur les proches des patients pour les dons de sang. Les dons proviennent à 88 % de membres de la famille. Par ailleurs, les dons familiaux sont qualifiés via des tests de dépistage rapide, ce qui pose un risque en matière de sécurité transfusionnelle. Le personnel des urgences, amené à manipuler des poches de sang, n’est pas formé à l’utilisation rationnelle du sang et à la sécurité transfusionnelle, ce qui peut conduire à des actes iatrogéniques aux urgences, voire à la transmission par voie sanguine du VIH/sida. Au premier semestre 2023, on compte 2 137 patients ayant bénéficié d’une transfusion sanguine aux urgences, contre 7 875 enfants transfusés en pédiatrie et 4 048 femmes dans les services de maternité.
Enfin, les délais nécessaires au diagnostic biologique peuvent être particulièrement longs, du fait de la faible coordination entre urgences et laboratoire de parasitologie ou de la discontinuité de la présence du personnel, tout particulièrement la nuit.

TUBERCULOSE
Du fait de la faible couverture du traitement (55% selon le PNDS 2015-2024), les patients atteints de tuberculose peuvent rencontrer des complications nécessitant une admission aux urgences, notamment dans les cas de pleurésies abondantes avec détresse respiratoire. Dans ce contexte, le personnel soignant doit être formé à la détection des signes cliniques et radiologiques de gravité, ainsi qu’aux actes thérapeutiques recommandés (drainage pulmonaire, chimiothérapie antituberculeuse…). La radiographie n’étant pas couverte par la politique de gratuité de la Guinée, les patients peuvent différer sa réalisation du fait des coûts élevés impliqués. 
Enfin, le risque infectieux pulmonaire lié à la présence de patients atteints de tuberculose est faiblement endigué au sein des urgences hospitalières : les patients ne sont pas systématiquement isolés en cas de suspicion de tuberculose, les soignants ne disposent pas toujours d’équipement de protection individuel. Les actes de radiographie permettant la pose du diagnostic peuvent être impossibles du fait d’insuffisance ou d’une panne d’équipement, de l’absence de radiologues ou de médecins pouvant interpréter le résultat.

VIH/SIDA
Malgré une augmentation rapide du nombre de PVVIH sous ARV, l’épidémie de VIH/sida est de type généralisé (prévalence à 1,7) et représente la cause de 9 % des consultations médicales. Peu fréquentes, les admissions aux urgences pour cause de complications liées au VIH/sida sont liées à des infections opportunistes (tuberculose, toxoplasmose, candidoses, pneumocystose…) et à des insuffisances hépatiques, mal connues du personnel soignant des urgences. Cette méconnaissance peut générer des retards dans la prise en charge thérapeutique de ces pathologies, et in fine, dans le diagnostic du VIH/sida et le référencement post-urgences vers des services d’infectiologie adaptés. La riposte vis-à-vis du VIH avancé doit ainsi intégrer les urgences hospitalières qui sont susceptibles de recevoir et de traiter des cas tardifs. 
Par ailleurs, pour les patients séropositifs, les mauvaises conditions d’accueil aux urgences hospitalières peuvent dissuader le recours aux soins en cas d’urgences vitales. Le non-respect de la confidentialité, faute de sensibilisation des soignants à cet enjeu ou bien faute d’infrastructures adaptées, pose un risque réel pour la sécurité des patients VIH+. Par ailleurs, toutes les catégories sociales se plaignent des problèmes de mauvais accueil, de comportements irrespectueux des agents de santé, de non-écoute de leurs besoins, de jugements, critiques et violences verbales ainsi que de la divulgation du statut de santé des patients (requête de financement, Guinée, 2023).
Pour conclure, les dysfonctionnements des urgences hospitalières sont multiples : rareté des ressources humaines, faiblesse de la formation, indisponibilité des traitements ou des équipements biomédicaux, mauvaise organisation des soins…  Ils conduisent à des retards de diagnostic, à une mauvaise prise en charge de ces pathologies, notamment du paludisme grave, et à des décès évitables. Les mauvaises conditions d’accueil aux urgences, liées à la vétusté des infrastructures, des équipements et à de mauvaises pratiques organisationnelles génèrent également une méfiance chez les usagers, dont l’hospitalisation tardive diminue les chances de rétablissement. Autrement dit, la faible qualité de l’offre de soins aux urgences a un impact négatif sur la demande. Enfin, en lien avec la faible connaissance du métier de médecin urgentiste ainsi que de la faiblesse des acteurs préhospitaliers, les urgences ne jouent pas leur rôle de triage et de répartition des patients dans les services adéquats. Les patients se rendent souvent spontanément dans le service qui correspond à leurs besoins immédiats, ce qui peut compliquer et allonger l’itinéraire thérapeutique.

Le passage à l’échelle d’un projet pilote aux acquis significatifs
Un premier projet pilote a été financé par le gouvernement français sur les crédits d’intervention des ministères de la santé et des affaires étrangères français pour un montant de 650.000 € d’octobre 2018 à juin 2022, soit une durée de 33 mois dans les régions de Labé, Kankan et Conakry. Ce projet avait pour objectif de renforcer les urgences pré, per et post hospitalière en Guinée dans 6 hôpitaux (Ignace Deen, Donka, Labé, Kankan, Siguiri et Ratoma) et d’ainsi participer à l’amélioration de la prise en charge des cas d’urgence et de la qualité des soins.
Le projet pilote a été jugé efficace par l’évaluation finale avec plus de 2 242 interventions réalisées par les services des urgences à Kankan et à Siguiri. Au moins 227 personnels de services des urgences ont été formés sur les urgences hospitalières dont 187 dans les hôpitaux de Kankan et de Siguiri. Par ailleurs, le précédent projet a permis la mise en place de numéros verts dans ces hôpitaux et la pérennisation d’un dispositif ambulancier. La gestion rationnelle des ressources financières mobilisées par les urgences des deux services permet de rémunérer les équipes, d’assurer les réparations des ambulances et les paiements des carburants, de renouveler les stocks des médicaments et même d’épargner pour le compte des services des urgences, particulièrement à Siguiri.  Les leçons apprises et les modalités de pérennité de ce projet seront prises en compte dans ce nouveau projet. Une des recommandations clés était notamment de structurer une filière de formation complémentaire et spécialisée à l’attention des personnels médicaux et paramédicaux des urgences.
Le projet pilote a abouti à la définition d’une stratégie nationale sur les urgences hospitalières et de son schéma directeur. Ce document constitue la pierre angulaire de ce nouveau projet : l’état des lieux ci-dessus correspond aux besoins qui y sont listés, et les axes d’intervention proposés ci-dessous correspondent aux orientations données par la stratégie nationale. Par ailleurs, la stratégie fixe un certain nombre de standards minimums en termes d’équipements et de personnels, sur lesquels le projet souhaite agir. Il faut toutefois rappeler que le budget de la stratégie nationale sur les urgences hospitalières s’élève à 636 millions € sur 10 ans : de ce point de vue-là, le présent projet n’a pas l’ambition de couvrir l’intégralité des besoins des urgences hospitalières en Guinée mais se présente comme un financement d’amorçage (ou catalytique). Il doit répondre à une partie des besoins, et est susceptible d’entraîner à sa suite d’autres financements plus importants. 

Un Momentum favorable aux urgences hospitalières en Guinée
Depuis le coup d’Etat du 5 septembre 2021 de nouvelles directives ont été assignées au Ministre de la Santé, à travers sa lettre de mission, par les autorités nationales de la transition qui ont fixé comme objectif du ministère de la santé de « renouer la confiance de la population avec son système de santé » dont le fer de lance est les urgences. Ainsi, le Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique a fait de « la réorganisation des urgences hospitalières », premier point de contact des patients avec les prestataires de soins, une priorité comme indiqué dans la feuille de route fixée par les autorités en 2022. Dans cette perspective, le ministre de la Santé et de l’hygiène publique de la Guinée a envoyé le 14 octobre 2022 une requête officielle à l’ambassadeur de la France en Guinée pour un appui sur les urgences hospitalières.
Le contexte est ainsi favorable à la mobilisation des partenaires techniques et financiers sur la thématique des urgences hospitalières. Parmi ces initiatives, dont plusieurs sont en cours de négociation, on compte celle de la Banque mondiale, via l’achat d’une trentaine d’ambulances en 2023, ou encore celle de la Banque islamique de développement, positionnée pour le financement de la construction et l’équipement d’un centre national de régulation des urgences, à Donka (3,4 millions USD). Expertise France s’assure donc de travailler en étroite collaboration avec les actions portées par d’autres bailleurs, afin de trouver des synergies.

Présentation du projet urgences hospitalières 

Le projet « Urgences hospitalières en appui à la lutte contre les trois pandémies Paludisme, Tuberculose et VIH/SIDA » vise à améliorer les indicateurs de santé, notamment ceux liés au paludisme, à la tuberculose et au VIH/sida, en renforçant les services d’urgences hospitalières en Guinée. Il a pour ambition d’optimiser la prise en charge des cas urgents associés à ces trois pandémies au sein des structures hospitalières du pays. Le projet s’étend sur 4 ans et a démarré depuis le 01/01/2024 et prend fin le 30/12/2027.
Pour répondre à cet objectif, le projet s’articule autour de trois axes d’intervention : l’amélioration de la qualité de la prise en charge des urgences vitales liées aux trois pandémies, le renforcement de la prise en charge précoces et du suivi post-urgences, ainsi que la production d’études et de recherches. 

Objectifs spécifiques
▪ Améliorer la qualité de la prise en charge des urgences vitales liées aux trois pandémies à travers le renforcement des ressources humaines en santé et l'amélioration des conditions d'accueil, dans une approche sensible au genre ;

▪ Favoriser la prise en charge précoce et le suivi post-urgences des cas d'urgences vitales liées aux trois pandémies, à travers l'amélioration du référencement et du suivi communautaire ;

▪ Contribuer à la prise de mesures correctrices en faveur d'une prise en charge de qualité des urgences vitales liées aux trois pandémies, en informant les acteurs techniques et politiques hospitaliers, à travers des études scientifiques.

Résultats attendus

R1 : Les ressources humaines en santé sont durablement renforcées concernant la prise en charge des urgences vitales, y compris pour les cas liés aux trois pandémies, selon une approche sensible au genre. Les activités de création d’un DU en médecine d’urgence, d’un DU en soins infirmiers d’urgence et d’un plan de formation continue, d’organisation de formations continues à destination du personnel hospitalier et pré-hospitalier doivent y concourir.

R2 : Les conditions d’accueil des services d'urgences hospitalières sont améliorées via la réhabilitation des services, et la dotation en équipements et intrants, nécessaires à la prise en charge de qualité des urgences vitales liées aux trois pandémies, selon une approche sensible au genre.
Les travaux de réaménagement, les opérations d’achat d’équipements et d’intrants doivent permettre d’améliorer significativement les conditions de travail du personnel de santé ainsi que d’améliorer et de sécuriser les conditions d’accueil des patients.

 R3 : Le référencement des cas d'urgences vitales liées aux trois pandémies est amélioré via le renforcement de capacités des acteurs communautaires. Les formations à destination des tradipraticiens, des agents de santé communautaires et la sensibilisation communautaire doivent permettre d’améliorer la reconnaissance des situations nécessitant une hospitalisation d’urgence au niveau inférieur de la pyramide sanitaire.

R4 : Le suivi post-urgences des cas d'urgences vitales est amélioré via le renforcement des liens entre hôpitaux et acteurs communautaires, dont les OBC, notamment pour les cas de VIH et de tuberculose multi-résistante.

R5 : Des données scientifiques sexo-spécifiques concernant la place des urgences dans les itinéraires thérapeutiques sont disponibles à travers la réalisation d'études, pour informer les acteurs techniques et politiques hospitaliers.
R6 : Les acteurs techniques et politiques hospitaliers améliorent leurs connaissances sur la place des urgences dans les itinéraires thérapeutiques sur la base de la diffusion d'études scientifiques.

Les zones d’intervention du projet s’étendent sur les quatre régions naturelles du pays — la Basse Guinée, la Moyenne Guinée, la Haute Guinée et la Guinée forestière — ainsi que sur la capitale, Conakry. Au total, dix structures de santé sont appuyées, parmi lesquelles l’hôpital national Ignace Deen, les hôpitaux régionaux d’Enta-Nord, de Boké, de Kindia, de Mamou, de Labé, de Faranah, de N’Nzérékoré et de Kankan, ainsi que l’hôpital préfectoral de Siguiri. Dans le cadre de l’évaluation à mi-parcours du projet, la mission vise à apprécier, au regard des objectifs et du cadre logique, la pertinence et l’efficacité de l’intervention, ainsi qu’à formuler des recommandations destinées à consolider les acquis et à optimiser la mise en œuvre. Ces recommandations porteront notamment sur les orientations stratégiques, les dispositifs de pilotage et de suivi-évaluation, ainsi que sur la gestion des ressources humaines, matérielles et financières.

 Les principaux résultats depuis le démarrage du projet
 A- Transversale
Développement du plan de S&E et identification des valeurs de référence des indicateurs (Baseline).
Mise en place des capacités du projet : recrutement et formation du personnel, achat des équipements.
Réalisation de l’étude genre et élaboration du plan d’action genre du projet.

B-   Composante 1 : Amélioration de la qualité de la prise en charge des urgences vitales liées aux trois pandémies

Volet ressources humaines en santé
-    Achat, livraison et installation des matériels de simulation à l'UGANC ;
-    Développement du Diplôme Universitaire en médecine d'urgence et soins infirmier d’urgence ;
-    Recrutement des experts pour l'analyse situationnelle du Diplôme Universitaire en médecine d'urgence et soins infirmier d’urgence ;
-    Réalisation de l’analyse situationnelle du Diplôme Universitaire en médecine d'urgence et soins infirmier d’urgence par les trois experts nationaux désignés par le doyen de la faculté des sciences et techniques de la santé de l’UGANC ;
-    Atelier de validation de l’analyse situationnelle organisé du 7 au 9 mai, avec la participation de 46 représentants issus de diverses institutions : MSHP, METFPE, IPPS, CNFRSR, UGANC, ANSS, PNLP, PNLSH, CERFIG, Croix-Rouge guinéenne et française, CEA-PCMT, les trois experts nationaux, Expertise France ainsi que les dix points focaux des sites bénéficiaires. Cet atelier a permis de valider les résultats de l’analyse situationnelle et de définir les compétences attendues pour chacun des deux diplômes universitaires ;
-    Organisation de l'atelier de restitution de l'analyse situationnelle du Diplôme Universitaire en médecine d'urgence et soins infirmier d’urgence ;
-    Organisation des ateliers d'élaboration et de validation du curriculum des du Diplômes Universitaires en médecine d'urgence et en soins infirmiers d'urgence ;
-    Création officielle du Diplôme Universitaire en médecine d'urgence et en soins infirmiers d'urgence (soumission du dossier à l'Université, et signature de l'acte officiel de création des diplômes) ;
-    Organisation des missions de formation continues par les partenaires internationaux (ONG EDA, Santé Sud, ACAUPED et les CHU d’Angers, de Strasbourg, Bordeaux) auprès des personnels hospitaliers sur les sites.

Infrastructures et équipements
-    Mission d’état des lieux en besoins d’infrastructures et équipements des services d’urgence a été réalisée dans les 10 hôpitaux couverts par le projet ; 
-    Achat des équipements et matériels biomédicaux, en attente de la livraison par l’entreprise MICHIELS ;
-    Recrutement d’un bureau d'études CAAT pour la réalisation des études de réhabilitation des services d’urgence des hôpitaux de N’Nzérékoré, Faranah, Kankan et Siguiri ;
-    Réalisation de l’étude d’Avant-Projet Sommaire (APS) et de l’Avant-Projet Détaillé (APD) des travaux réhabilitation des services d’urgences.

C-    Composante 2 : Prises en charge précoces et du suivi post-urgences
-    Organisation des réunions avec la direction nationale de la santé communautaire et de la médecine traditionnelle (DNSMT) pour discuter de la formation des agents de santé communautaires et des tradi-praticiens ;
-    Organisation des réunions de cadrage et de planification des activités de formations des agents de santé communautaires et tradipraticiens avec les formateurs de la DNSMT ;
-    Elaboration et lancement des TDR de recrutement d’un consultant pour l’élaboration du plan de communication ;
-    Elaboration du cahier des charges des Organisation à Base Communautaire ;
-    Lancement de l'appel à candidature des Organisation à Base Communautaire.

D- Composante 3 : Etudes et Recherche 
Elaboration et validation le protocole de l'étude par le Comité d'éthique nationale
Inscription des mastérants et doctorants santé publique et anthropologie sur financement du projet
Organisation de travaux de collecte et d’analyse en santé publique et en anthropologie 
Restitution des résultats des enquêtes sur les sites de Conakry, Kindia, Mamou, Siguiri et N’Zérékoré. Cette restitution a eu lieu avec les IRS, les DPS, les directeurs d’hôpitaux, et le personnel des urgences.