Situation épidémique du VIH, de la tuberculose et de paludisme à Madagascar 

Le système de santé malgache demeure fragile, marqué par des disparités d’accès, une offre de soins limitée et une vulnérabilité accrue face aux crises. La prévalence du VIH reste officiellement assez faible en population générale (0,5%) mais tend à augmenter avec une augmentation de 288% des nouvelles infections depuis 2010 (une étude de séroprévalence auprès des femmes enceintes est actuellement en cours) et une couverture de traitement encore insuffisante (cascade 29-29-NC). Le paludisme est endémique dans certaines régions du pays avec une recrudescence des cas ces dernières années (incidence à 120 / 1 000). La tuberculose reste une préoccupation majeure, malgré une baisse de l’incidence (de 293 cas pour 100 000 habitants en 2000 à 233 en 2023), la situation est aggravée par des retards diagnostiques et un suivi thérapeutique limité, avec un enjeu de majeur de co-infection VIH-Tuberculose (incidence à 2 100 / 100 000). La prévalence du paludisme est très inégale selon les régions en raison du contexte climatique (pluies, inondations…) et de l’accès aux soins, mais pourrait atteindre 32% dans certaines régions (Enquête Démographique et de Santé 2021). 

Les Plans stratégiques nationaux (PSN)

Face à ces enjeux, les Plans Stratégiques Nationaux (PSN) ont pour vocation d’orienter les activités de lutte contre les trois maladies et traduisent les engagements de l’Etat Malagasy. Ce sont les principaux outils de programmation dans la lutte contre les infections que mènent les pouvoirs publics et leurs partenaires, comprenant les professionnels de santé, les acteurs économiques et la société civile. Les Plans stratégiques nationaux des trois programmes VIH, tuberculose et paludisme couvrent des périodes différentes : 

• PSN Paludisme 2023–2027; 
• PSN VIH 2023-2028 ; 
• PSN Tuberculose 2020-2024, avec une extension qui se termine en 2026.

L’année 2026 représente la sixième et dernière année de mise en œuvre du Plan stratégique national de lutte contre la tuberculose de Madagascar et les Plans stratégiques nationaux de lutte contre le VIH et le paludisme arrivent à la fin de leur troisième année de mise en œuvre. Ces PSN développés et rédigés sous la coordination de la Direction de Lutte contre les maladies transmissible (DLMT) vont être évalués et mis à jour en prévision du prochain cycle de subvention du Fonds Mondial GC8. Une assistance technique de mise à jour des PSN mise en œuvre par L’Initiative appuiera ce travail en collaboration avec d’autres acteurs (ONUSIDA, OMS, Fonds mondial). 

Parallèlement, la société civile a demandé un appui transversal sur les trois pandémies afin que la révision des différents PSN se déroule avec une participation active de ses membres et une prise en compte optimale de leurs intérêts.

Subvention(s) du Fonds Mondial 

Le pays bénéficie des subventions du Fonds mondial depuis 2003 avec un fardeau considéré comme élevé sur les trois maladies et est classifié Core pour le cycle 2023-2025. Dans le cadre du cycle de subvention 7 (CS7) du Fonds Mondial, Madagascar a reçu une allocation de 115 640 827 USD pour la période 2024-2026.

Au regard du contexte, un renforcement coordonné des interventions dans le cadre de la préparation du prochain cycle de financement du Fonds mondial (GC8) – y compris avec la société civile, paraît crucial.

Rôle des communautés 

Les communautés jouent un rôle central dans la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, en assurant des services de prévention, de dépistage, d’accompagnement, d’adhésion au traitement, de plaidoyer, de lutte contre la stigmatisation et d’accès aux droits. Le Fonds mondial, à travers ses cycles de financement successifs, reconnaît et soutient fortement ces interventions communautaires en tant que piliers essentiels de la riposte aux trois maladies, en particulier dans les contextes à ressources limitées et dans les zones à faible couverture des services de santé.

La stratégie nationale de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme de Madagascar déclinée dans des PSN, présente une approche multisectorielle intégrant les communautés locales, mais nécessite des ajustements pour optimiser la participation des OSC, des populations clés et des malades dans le cadre des actions prévues via le financement CS8 du Fonds Mondial. L’un des principaux défis actuels réside dans la qualité de la représentation des acteurs communautaires au sein des processus décisionnels et des instances de gouvernance. 

Organisation des PVVIH et PCPER de Madagascar (faitière) et mobilisation de la société civile

L’Organisation des Personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et Populations Clés les Plus Exposées au Risque (PCPER) de Madagascar, ou OPP, s’est constituée en Faitière grâce à l’appui d’une assistance technique de L’Initiative. Cette organisation regroupe les principaux réseaux de populations clés et PVVIH du pays afin de défendre d’une même voix les besoins des populations clés les plus vulnérables. OPP Mada rassemble aujourd’hui 70 associations réparties dans les 23 régions du pays, œuvrant au total pour une population qui représente 65% de la file active nationale et 80% des personnes sous ARV. L’OPP dispose déjà d’une stratégie de plaidoyer, qui n’est pas spécifique au processus de révision des PSN et de préparation du GC8. Par ailleurs, d’autres organisations communautaires sont aussi mobilisées, en dehors de la faitière, notamment dans la lutte contre la tuberculose et le paludisme – sans stratégie formalisée. 

Lors de la précédente demande de subvention, ainsi qu’actuellement dans le cadre du processus de priorisation de la subvention GC7, la société civile n’a pas toujours été suffisamment entendue et intégrée dans les décisions finales. C’est pourquoi une assistance technique, directement engagée auprès des acteurs communautaires, est sollicitée afin de les accompagner dès la phase de revues des PSN et jusqu’au processus de grant-making du CS8. Cet accompagnement permettra aux membres des OSC de lutte contre les trois maladies de posséder les clés nécessaires pour porter au mieux leurs priorités jusqu’à l’élaboration des documents finaux. L’expert.e est notamment sollicité afin d’appuyer l’ensemble des acteurs de la société civile dans l’analyse et la définition commune des priorités communautaires à inclure dans les différents PSN et la requête GC8. 

Cette assistance technique permettra donc de renforcer l’intégration des stratégies et composantes communautaires dans le cadre de la mise à jour des PSN et de la préparation du GC8 afin de faciliter la participation des organisations communautaires selon les recommandations du Fonds mondial.